Paciente pode recorrer administrativamente antes de decidir pelas vias judiciais.

Você que se esforça para quitar seu plano de saúde em dia, pode ficar indignado quando ocorre uma negativa da operadora de plano de saúde, após uma requisição médica, por exemplo.

Muitas vezes, as operadoras usam como desculpa para a negativa do tratamento, a técnica recomendada pelo médico não ser prevista contratualmente, o que constitui prática abusiva, conforme posição já sedimentada na justiça brasileira.

Confira o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo:

Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

O médico, portanto, tem total autonomia para prescrever o melhor tratamento ao seu paciente, devendo a operadora de plano de saúde arcar com os custos ali decorrentes.

Além disso, não pode o plano negar a cobertura pelo simples fato daquela indicação médica não ter previsão no rol da ANS (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE), visto que aquele rol de procedimentos é meramente exemplificativo. Confira o julgado do STJ.

1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020)

Atualmente o rol da ANS inclui mais de 3.195 procedimentos e configura o mínimo que as operadoras são obrigadas a oferecer aos seus usuários.

No caso de negativa, a primeira recomendação que se faz ao paciente é que documente toda a situação desfavorável, provando a relação contratual, o pagamento das mensalidades do plano da saúde, cópia da receita ou prontuário médico, NÚMERO DO PROTOCOLO DE ATENDIMENTO, entre outros documentos necessários.

Importante salientar que a negativa deve vir por escrito, justificada em linguagem clara e indicando a cláusula contratual que fundamenta a decisão, sob pena de multa.

Com os documentos em mãos, o consumidor pode optar em recorrer, primeiramente, aos órgãos públicos de reclamações, como o site https://www.consumidor.gov.br/, onde é possível realizar todo tipo de reclamação contra ilegalidades realizadas por empresas.

A reclamação fica visível para todas as pessoas, além de poder ser utilizada para aplicação de multas administrativas, conforme dispõe a legislação consumerista.

Além da reclamação usual nos órgãos públicos, o consumidor pode acionar alguns sites de reclamações não oficiais, como o https://www.reclameaqui.com.br, que representa mais um meio de coerção para o cumprimento das obrigações legais.

Outro órgão bastante utilizado é o PROTESTE, que faz a defesa judicial consumerista para todos os seus associados, após cadastro através do site https://www.proteste.org.br.

Outra ação necessária do paciente deve ser a de denunciar o caso à ANS, agência reguladora que fiscaliza às operadoras de planos de saúde. A denúncia pode ser feita através do site https://www.ans.gov.br (PELA MINHA PRÁTICA, ESTE É O MEIO MAIS EFICAZ).

A depender do caso, a seguradora pode sofrer as punições previstas na resolução normativa nº 124 da ANS, que pode culminar em multas de mais de R$ 80 mil e inclusive, em sua extinção.

Se, mesmo assim, não for possível obter uma solução satisfatória para o caso, pode o consumidor ajuizar ação na justiça, anexando todos os documentos necessários, com a prova do pagamento não custeado ou pedindo uma liminar, no caso de urgência, para que o juiz determine a feitura daquele tratamento.

A importância do pedido de liminar, no caso de urgência, pode ocasionar, muitas vezes, fixação de multas contra as operadoras de saúde por descumprimento da obrigação.

As multas podem variar de valor, podendo o juiz estabelecer, por exemplo, multa diária de R$500,00 a R$500.000,00 a depender do tipo de urgência e procedimento e irão ser utilizadas para o custeio do tratamento desejado.

Para exemplificar a situação, muito recorrente nos dias atuais, segue caso real publicado no site do G1 e que decidi resumir aqui pra vocês:

Seu Reginaldo Olbi, após fazer uma ressonância em uma clínica particular, descobriu que necessitava de tratamento contra o câncer, que foi negado pela operadora (plano de saúde), apesar de estar previsto no contrato.

Após 3 meses de negativa perante a operadora Amil, o paciente protocolou ação da justiça e em dois dias conseguiu uma liminar que obrigou a operadora a arcar com todos os custos do tratamento.

A Amil preferiu não se manifestar sobre o assunto.

Fica aqui registrado, portanto, a importância de cada consumidor, principalmente na área da saúde, em exigir que seus direitos sejam respeitados e ir até o fim para obter uma solução viável para o seu problema.

Ficou alguma dúvida, fale com quaisquer advogados especialistas.

Gabriel Ferreira de Brito Júnior – OAB/MG 104.830

Trabalhou como Advogado na Sociedade de Advogados “Sério e Diniz Advogados Associados” por 13 anos, Especialista em Direito Civil e Direito Processual Civil pelo Centro Universitário Newton Paiva (2006), Graduado em Direito pela Faculdade de Direito de Varginha – FADIVA (2001), Oficial de Apoio Judicial (Escrevente) do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais por 10 anos (1996-2006), Conciliador Orientador do Juizado Especial Itinerante do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais (ano 2004).

Presidente da Comissão de Direito Civil e Processo Civil da 55ª Subseção da OAB da Cidade e Comarca de Três Pontas/MG

Atualmente cursando Especialização em “LEGAL TECH, DIREITO, INOVAÇÃO E STARTUPS” PELA PUC/MG.

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